Líquido peritoneal

¿ Qué es el peritoneo?

El peritoneo corresponde a una extensa membrana serosa que reviste el interior de la cavidad abdominal, formado por una capa parietal adherida a la pared interna de la cavidad abdominal y una capa visceral que envuelve los órganos del abdomen. Entre ambas capas se encuentra la cavidad peritoneal por donde circula una pequeña cantidad de fluido lubricante (aprox. 50 ml) denominado líquido peritoneal o líquido ascítico. Este líquido es un trasudado con una concentración proteica inferior a 3 g/dl, recuento leucocitario inferior a 3.000/ul, acción antimicrobiana mediada por complemento y nula formación de coágulos por fibrinógeno

Ascitis

La ascitis es la acumulación excesiva de liquido peritoneal. Esta puede deberse a un desequilibrio entre la presión al interior de los vasos sanguíneos y la cantidad de proteínas que se encuentren en la sangre, favoreciendo la salida y acumulación del trasudado peritoneal. También puede deberse a un daño o inflamación del peritoneo como tal a consecuencia de procesos infecciosos (exudado) u otros factores.

Para conocer la etiología se realiza un análisis del liquido peritoneal. obtenido mediante paracentesis (punción lumbar). A través de estos análisis se determina si se trata de un trasudado o exudado (asociado a infección)

El análisis del líquido peritoneal incluye el análisis de las características físicas (color, turbidez), la realización de pruebas bioquímicas (medición de albumina, glucosa, amilasa, marcadores tumorales, entre otros) y pueden solicitarse exámenes microscópicos cuando se sospecha de infección o proceso maligno, así como pruebas microbiológicas para detectar enfermedades infecciosas (tinción de Gram, cultivos, antibiograma).

Peritonitis

La peritonitis es la inflamación del peritoneo, la cual ocurre a causa de una infección bacteriana o micótica principalmente.

Existen dos tipos:

Peritonitis bacteriana espontánea: Se desarrolla como una complicación de una enfermedad hepática, como la cirrosis, o de una enfermedad renal.
Peritonitis secundaria: Se da por una ruptura (perforación) en el abdomen o como una complicación de otras enfermedades.

Las peritonitis micóticas o fúngicas son infrecuentes o raras de encontrar, pero sí son de alta morbilidad y mortalidad en los pacientes con diálisis peritoneal. Aparece generalmente tras tandas repetidas de antibióticos de amplio espectro o en pacientes inmunodeprimidos, aunque se sabe que los patógenos habituales son las especies de Candida, en particular Candida albicans es la más frecuente, pero en los últimos años la prevalencia es sobrellevada por la especie de Candida parapsilosis. Con el diagnóstico oportuno, en este caso, se inicia la terapia antifúngica, el retiro del catéter peritoneal y la transferencia a hemodiálisis.

Causas de peritonitis

La infección del peritoneo puede deberse a varios motivos. En la mayoría de los casos, la causa es una perforación dentro de la pared abdominal, y, aunque es poco frecuente, la afección también puede producirse sin una perforación abdominal.

Las causas comunes de las perforaciones que provocan peritonitis son:

Procedimientos médicos, tales como la diálisis peritoneal: Durante la diálisis peritoneal se puede producir una infección debido a un entorno sucio, falta de higiene o equipos contaminados. La peritonitis también puede manifestarse como una complicación de la cirugía gastrointestinal, el uso de sondas de alimentación o un procedimiento para extraer líquido del abdomen.
Perforación del apéndice, úlcera estomacal o perforación del colon: Cualquiera de estas situaciones puede permitir que ingresen bacterias al peritoneo a través de un orificio en el tracto gastrointestinal.
Pancreatitis: La pancreatitis complicada por una infección puede conducir a una peritonitis si la bacteria se propaga fuera del páncreas.
Diverticulitis: La infección de pequeñas bolsas abultadas en el tracto digestivo puede causar peritonitis si una de las bolsas se rompe, derramando los desechos intestinales en la cavidad abdominal.

Traumatismo: Las lesiones o los traumatismos pueden causar peritonitis, ya que permiten el ingreso de bacterias de otras partes del organismo al peritoneo.

La peritonitis que se desarrolla sin una ruptura abdominal (peritonitis bacteriana espontánea) suele ser una complicación de la enfermedad hepática, como la cirrosis. La cirrosis avanzada causa una gran cantidad de acumulación de líquido en la cavidad abdominal, y esa acumulación de líquido es susceptible a una infección bacteriana.

Por lo tanto, dentro de los factores de riesgo de la enfermedad se encuentran la diálisis peritoneal; Otras afecciones médicas, como lo son cirrosis hepática, apendicitis, enfermedad de Crohn, úlceras estomacales, diverticulitis y pancreatitis; Antecedentes de peritonitis previa.

Peritoneocentesis: Indicaciones al paciente

Este examen es de tipo invasivo, por lo que es necesario que el paciente sepa el procedimiento a realizar y qué implementos se utilizarán.

Debido a que se usa anestesia local, el paciente debe informar si padece algún tipo de alergia o si toma algún medicamento que afecte la coagulación

Debido a que el procedimiento puede afectar al feto, la paciente debe informar si está embarazada o intentando estarlo.

Es requisito fundamental el vaciado total de la vejiga.

Peritoneocentesis: toma de muestra

Limpiar y afeitar el sitio de punción
Aplicar anestesia local
Introducir aguja de punción 1 a 2 pulgadas (2,5 a 5 cm) dentro del abdomen. La muestra de líquido se extrae a una jeringa. En ocasiones se realiza una pequeña incisión para ayuda a introducir la aguja.
Retirar la aguja. Aplicar vendaje en el sitio de punción. Suturar con uno o dos puntos si se realizó incisión. A veces, se utiliza ultrasonido para guiar la aguja. El ultrasonido utiliza ondas sonoras para producir la imagen y no rayos X. No duele.
Realizar vendaje compresivo o colocar apósito estéril en la zona de punción. Mantener por al menos 24 horas, retirar previo a la revisión de la zona.
Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decúbito supino o lateral derecho.

Análisis de la muestra

El líquido peritoneal se debe estudiar en 3 situaciones:

Acumulación anormal de líquido peritoneal
Estudio de líquido de diálisis
Lavado peritoneal para la detección de sangrado intraabdominal.

Es de importancia conocer si la acumulación de líquido es por trasudado o exudado. Sin embargo, la posibilidad de discriminar mediante análisis bioquímico un trasudado de un exudado peritoneal no es tan bueno como lo es para el caso de líquido pleural.

Para el líquido peritoneal, el estudio celular y microbiológico es de mayor importancia inmediata.

Examen macroscópico

El aspecto del líquido peritoneal es normalmente transparente, claro y de color amarillo pálido.

Clasificación de líquidos en trasudados o exudados

Los trasudados son generalmente líquidos claros, de color amarillo pálido o amarillo, similar al suero. Debido a que no contienen fibrinógeno, no coagulan en forma espontánea.

Los exudados generalmente coagulan, varían de color de amarillo, verde o rosado y pueden tener un brillo. Contienen fibrinógeno, por lo que requieren un anticoagulante al ser extraídos.

El líquido peritoneal de exudados es turbio en infecciones bacterianas o micóticas. Además, su coloración es verdosa o castaño oscuro cuando hay presencia de bilis, asimismo, se observan filamentos de sangre en traumatismos, tuberculosis, procesos malignos y trastornos intestinales. Cuando hay bloqueos de vasos linfáticos o traumatismos, se puede presentar material quiloso o pseudoquiloso.

Si hay turbidez o tiene un aspecto purulento indica presencia de abundantes leucocitos. Concentraciones superiores 50.000 leucocitos/mm3 confieren al líquido el aspecto purulento.
Si tiene un aspecto lechoso es característico de derrames quilosos. Concentraciones de triglicéridos superiores a 200 mg/dL le confieren el aspecto lechoso.
Si tiene un aspecto hemorrágico, hay que diferenciar si se trata de una punción traumática, carcinoma hepatocelular o carcinomatosis peritoneal. Si procede de una punción traumática, al seguir aspirando el líquido se aclara.

Resultados anormales

Líquido teñido de bilis, que puede significar que usted tiene un problema con la vesícula biliar o el hígado.
Líquido con sangre, que puede ser un signo de un tumor o lesión.
Líquido peritoneal de color lechoso, que puede ser un signo de carcinoma, cirrosis hepática, linfoma, tuberculosis o infección.

Exámenes bioquímicos

Para clasificar al líquido peritoneal en trasudado o exudado se utilizan el cociente de proteína total y el cociente de lactato deshidrogenasa, también denominados como Criterios de Light

Cociente proteína total : consiste en medir simultáneamente la cantidad de proteínas totales en suero como en el líquido peritoneal. A partir de estas mediciones se establece el cociente de concentración de proteínas totales (PT)
Cociente lactato deshidrogenasa : consiste en comparar simultáneamente con la cantidad de lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido como en suero ya partir de estas mediciones se establece el cociente de concentración de LDH.

Criterios para determinar entre líquido trasudado y exudado

También se mide el gradiente de albúmina que permite clasificar la ascitis asociada o no a hipertensión portal, con un 95% de eficacia. Consiste en la medición simultánea de la diferencia entre la concentración de albúmina en el líquido peritoneal y en suero .

Si la diferencia es ≥ 1,1 g / dL sugiere la presencia de hipertensión portal.

Si la diferencia es <1,1 g / dL el paciente no presenta hipertensión portal.

DATO: Teniendo en cuenta que la ascitis se debe a una desregulación de la presión hidrostática y la presión oncótica dada por la albúmina. Se ha considerado reemplazar los coceptos de trasudado y exudado, por gradiente de albúmina elevado y gradiente de albúmina disminuido, respectivamente.

Los estudios bioquímicos al líquido peritoneal permiten establecer la causa de la peritonitis o ascitis, si existe procesos cancerosos y además de ayudar a clasificarlos como líquidos trasudado o exudado, estos parámetros son:

Glucosa: correspondencia a la medición simultánea de glucosa sérica y peritoneal, el que tiene un valor limitado. Si la glucosa en el líquido peritoneal es <60 mg/dL se considera exudado, de igual manera si la diferencia entre la glucosa en suero y la peritoneal es >30 mg/dL. Por otro lado, la concentración de glucosa en el liquido peritoneal es similar al sérico (<100 mg/dL) en donde valores inferiores a este se asocia con procesos infecciosos, ahora si el valor es <50 mg/dL se asocia a una peritonitis una causa de perforación intestinal.
Proteínas totales: consiste en la medición de las proteínas totales sérica y en líquido ascítico. En donde, si el valor de las ganancias totales en el líquido es <1 g/dL se considera un riesgo elevado de peritonitis bacteriana espontanea, mientras que si es ≥1 g/dL se asocia a una peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal.
Amilasa: se mide este valor para determinar si la causa de la ascitis es pancreática, donde valores de amilasa en el líquido >1 gr/dL son positivos.
Triglicéridos (TG): se realiza esta medición para clasificar al líquido como lechoso o quiloso cuando los TG son >110 mg/dL, mientras que los valores de TG <60 mg/dL descartan esta clasificación. Cuando el derrame se considera lechoso se asocia con obstrucción o daño al sistema linfático.
pH: se determina este valor para clasificar al derrame peritoneal como benignos, pH >7,3, o complicados cuando el pH es <7,2.
Bilirrubina: se mide este valor para establecer si la causa de la peritonitis es debido a perforación de las vías biliares cuando los valores de bilirrubina en el líquido son >6 mg/dL y / o la relación de bilirrubina en el liquido y en suero son >1.
Marcadores tumorales: se realiza para identificar la presencia de sustancias posiblemente cancerosas o de algunas afecciones benignas.

Examen microbiológico

Tinción Gram:

Su utilidad práctica en este caso es relevante. La tinción se realiza directamente de la muestra obtenida, sobre la base de su reacción a la tinción de Gram, las bacterias pueden dividirse en dos grupos, Gram positivo y Gram negativo.

Si la muestra es muy purulenta, se aconseja colocarla entre dos portaobjetos, presionar y desplazar el superior o realizar una segunda extensión diluyendo la muestra puesta en el portaobjetos con agua destilada.
Se evalúa la presencia o ausencia de bacterias, elementos fúngicos y células inflamatorias.
Las tinciones procedentes de muestras en las que no se observan células inflamatorias, indican que las muestras son de mala calidad y poco útiles para el manejo del paciente. Aunque existen casos, de algunos anaerobios que producen lipasas y fosfolipasas que pueden destruir los leucocitos PMN (ejemplo, Clostridium perfringens).

Cultivo de Líquido Peritoneal:

Se realiza para aislar e identificar la presencia de microorganismos que causan peritonitis. Se debe tener presente que el líquido peritoneal es estéril, por lo que la proliferación de cualquier microorganismo ya sea bacterias u hongos es anormal e indica la presencia de peritonitis. Pero el diagnóstico no sólo se basa en el cultivo del líquido peritoneal, ya que éste puede permanecer negativo incluso en caso de presencia de esta enfermedad.

La inoculación directa de las muestras se realiza en medios convencionales para bacterias aerobias y facultativas, como es el caso de:

Agar Sangre
Agar Chocolate
Agar MacConkey

Para el cultivo de las bacterias anaerobias se debe utilizar medios no selectivos como:

Agar Brucella
Agar Schaedler

Además, otros medios selectivos para anaerobios como:

Agar Bacteroides Bilis Esculina con Amicacina (BBE)
Agar con alcohol fenil-etílico (PEA)
Agar sangre selectivo, como agar Schaedler con neomicina y vancomicina (SNV) o con kanamicina y vancomicina (SKV) o agar Brucella con kanamicina, vancomicina y sangre lacada (ASLKV).

Además, se inocula un medio líquido de enriquecimiento como caldo tioglicolato o BHI.

Peritonitis bacteriana espontánea:

Las bacterias que la ocasionan con mayor frecuencia son Gram negativo (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y Gram positivo (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus). En general, sólo se identifica un microorganismo causante (infección monobacteriana).

Peritonitis bacteriana secundaria:

Se produce como consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, vesícula biliar, páncreas o el aparato genitourinario, o al paso de los mismos desde los tejidos inflamados o por la perforación espontánea o traumática de estas vísceras.